2004年4月22日8时许，位于浙江宁波北仑石桥的浙江善高化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49岁)、1人受伤(伤者，纪成俭，男，33岁)，直接经济损失302．63万元(浙江中洲资产评估有限公司出具的《浙江善高化学有限公司双氧水车间4，22事故直接受损财产定损(资产评估报告书>》为依据，并由该公司承担解释权)。死、伤者均系浙江二建工艺设备安装公司正在双氧水车间拆除保温脚手架的职工。

事故发生后，宁波市政府立即启动事故应急救援预案，市公安消防部门紧急调动北仑、市区、镇海炼化、港务集团等22辆消防车及消防艇等消防救援力量投入扑救；市环保部门对事故现场及周边地区大气环境进行全面检测，从检测结果看，未检测到有毒有害气体。中午11时左右，双氧水装置大火基本被扑灭，现场得到控制，中午12时左右，大火全部扑灭。4月22日，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。

为调查和处理这次爆炸火灾事故，由浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仑区相关部门及有关技术专家组成“浙江善高化学有限公司‘4•22’爆炸事故省、市联合调查组”。

1．企业概况

浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经有限公司合资兴建的企业，成立于1989年9月，注册资金1420万美元[/wiki]，总投资逾2亿元人民币，占地11公顷，共有员工430余人，工作时间实行甲、乙、丙、丁四班制，年生产能力离子膜烧碱10万吨、液氯6.5万吨、合成盐酸6万吨、双氧水4万吨。2003年公司实现销售额逾3亿元，上交税收1780万元。发生爆炸火灾事故的车间是2000年10月投产的双氧水装置，该项目投资决算近6500万元，装置采用的是葸醌法钯催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计，项目于2003年8月通过竣工验收。2003年10月，浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心对l0万吨／年离子膜烧碱和4万吨／年双氧水装置进行安全现状综合评价，并通过专家评审。

2．事故经过

2004年4月6日至16日，该公司根据计划安排，对所有生产装置实施年度停产大检修。4月13日氯碱系统大修结束，恢复生产；4月16日双氧水车间大修结束，并于当日23时50分开始开车。2004年4月21日10时56分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日13时25分氯碱系统恢复开车，16时双氧水车间恢复开车。根据分析和DCS记录的曲线，双氧水装置运行状况正常。2004年4月22日8时左右，该厂双氧水岗位的操作员张车祥和许义一起到双氧水岗位的操作室，与21日20时到22日8时上班的操作员朱清善交接班后，换上工作服，准备去巡检，走到门边，正伸手去推门时，就听到“嘶嘶”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内马上浓烟滚滚，张车祥怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张车祥看到许义打开了窗门，就与许义从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场。当时正在双氧水车间4楼拆除管道保温脚手架的潘光明、纪成俭(浙江二建工艺设备安装公司职工)，听到爆炸声后，在迅速逃离现场过程中，潘光明从二楼楼梯拐角处逃生不及被大火烧死，纪成俭从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。 

3．事故原因

发生爆炸火灾事故车间是2002年12月投产的双氧水装置，年产双氧水4万吨。通过对事故现场的勘查和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”。

(1)直接原因

双氧水车间内氧化残液分离器排液后，操作工未按规定打开罐顶的放空阀(事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸；爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氧化气液分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾，造成了1人烧死，1人烧伤。

(2)间接原因

这起事故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全干部没有经过专门培训，未做到持证上岗等问题。公司建立10年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，也没有发生过重大事故，因此，在安全生产上产生了麻痹思想，安全生产意识淡化。

①公司安全生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任月没有签订落实到班组和职工；部门之间配合不协调，工作出现推诿现象；对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力，处理不严，导致职工违规操作，酿成事故。

②公司为提高双氧水质量和生产能力的技措改造，未按《危险化学品安全管理条例》的要求，报有关部门审批，也没有经原设计单位确认。

③双氧水生产线改造后，未对设备设施运行情况及时进行有效监控。在生产报表中反映的整个双氧水工艺控制指标中，事故发生前连续三个分析数据氧化液酸度为1毫克／升，没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差，会加速残液中双氧水的分解，导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。

④公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制定了危险的化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消除。

⑤黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理，对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺设计中对该设备位置设计不当，未在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置。

4．事故性质

这是一起违规操作所引起的责任事故。

5．事故责任认定以及事故责任者的处理建议

①浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，安全生产管理机构不健全，安全监督管理不到位，应急救援预案制定不完善，公司对扩大双氧水生产能力的技措改造未按国家有关规定进行报批，对这起事故的发生负有重要管理责任。建议由宁波市安全生产监督管理局根据《安全生产法》和《危险化学晶安全管理条例》的有关规定，对善高化学有限公司处以50万元的经济处罚。

②公司的法人代表董事长张植云，作为企业安全生产第一责任人，对安全生产重视不够，监管不力，对这次事故的发生负有主要领导责任，建议行政记大过处分，并处以5万元的经济处罚。

③公司总经理寿锋，作为安全生产主要责任人，尽管上任才4个月，但对安全生产工作抓得不力，责任心不强，对这次事故的发生负有领导责任，建议行政记过处分，并处以2万元的经济处罚。

④公司总工程师付建永，是企业安全生产分管领导以及安全生产直接责任人，在双氧水车间扩产技措改造中，作为项目总负责人，采取的工作措施不力，无正规设计和履行项目审批程序，指挥不当，安全管理失职，对这起事故的发生负有直接领导责任，建议浙江善高化学有限公司董事会撤销其总工程师职务。

⑤公司双氧水车间支持工程师周文斌，具体负责双氧水装置技措改造中工艺、技术等具体工作，未能按国家有关安全生产法律、法规要求履行职责，对双氧水氧化残液分离器存在设备上的安全隐患以及安全操作规程不完善，未能提出有效整改措施，严重失职，对这起事故发生负有直接管理责任，建议司法机关立案查处。

⑥公司双氧水车间大班长沈国华，平时对操作人员管理不严，教育不力，对职工违规操作以及随意操作现象制止不力，安全生产意识差，工作严重失职，对这起事故的发生负有主要责任，建议给予开除公职处分。

⑦公司双氧水车间操作工余海良，负责该车间一楼(事故发生工段)各岗位的安全操作与检查。在当班巡回检查中，曾检查过双氧水氧化残液分离器放空阀，但未将放空阀开启到正常状态，导致氧化残液分离器超压爆炸，酿成事故的发生，对这起事故负有直接责任，建议司法机关立案查处。

⑧公司其他相关责任人由善高化学有限公司按公司的有关规定给予相应处理，并将处理意见报省、市安全生产监管局备案。

⑨黎明化工研究院设计所对双氧水生产工艺部分设备设计上的不足，应尽快查明责任，并对相关责任人进行严肃处理。

6．防范整改措施

①浙江善高化学有限公司要深刻吸取“4•22”事故的沉痛教训，举一反三，真正从思想上高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。

②全面落实安全生产责任制，层层分解落实到每个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全组织机构，强化安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的自我保护意识，认真开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象发生。

③进一步健全安全生产规章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格化工现场巡检制度，并严格执行。

④加强公司义务消防队建设和业务训练，保证安全生产投入，完善消防设施的建设，提高自防自救能力。修订完善危险化学品事故应急救援预案，并做到经常演练。

⑤宁波经济技术开发区经发局应加强对管辖区内危险化学晶生产企业的管理，加强日常监督检查，防止类似事故的再次发生。

⑥浙江省经济建设投资公司作为善高化学有限公司的经济投资方，要认真吸取这次爆炸火灾事故的教训，加强下属单位安全生产教育和管理，防止此类事故的再次发生。