发生日期：1989年2月17日

　　 发生单位：江西省鹰潭市某橡胶厂

　　 原因类别：误操作

　　 伤亡人数：死亡3人，伤8人

　　 损失：直接经济损失6．51万元，间接经济损失3．13万元

　　 事故经过：

　　 1989年2月17日下午2时38分，江西省鹰潭市某橡胶厂胶鞋二车间一台规格XLG 1．7米×4米的硫化缸缸盖突然冲出，重量为560公斤的缸盖脱离缸体，与该车间水泥地面成约30°斜角直线飞出，冲破该车间东端南向木结构房顶，屋面倒塌80平方米，砸破胶鞋一车间，两处木结构房顶5平方米，撞在车间中端南向墙上(冲撞点离车间地面距离3．5米处)落下，直线测距69米，受缸盖冲击造成直接死亡三人，间接受伤八人；直接经济损失6．51万元，间接经济损失3．13万元。

　　 发生事故的这天是星期五为该厂厂休，因生产任务重，全厂职工加班。这天下午胶二车间硫化班当班。这个班共有职工十八名，其中二名正式工，十六名临时工，工种和人员分别为上光4人、看缸2人、进出缸2人、脱楦4人和修口4人，硫化工作是流水作业，要求上光工种的职工下午1点钟上班，看缸和进出缸工种的职工二点上班，脱楦和修口工种的职工下午三点钟上班。这一天该上班的只有十七人，其中1名看缸工请婚假。

　　 当天下午1时50分左右，班长孔某，进出缸工朱某、桂某．脱楦工吴某先后来到车间工作岗位，班长叫他们把上好光油的胶鞋推进缸内，脱楦工吴某也在帮助他们推车，推到第三车时，脱楦工陶某来了，班长便叫陶帮助他们进出缸工作，陶听从了班长吩咐，便和朱某、吴某一起将第三车上光了的胶鞋推入缸内，然后陶便盖上缸盖，并用手推拉了几次，问的声班长，'可以吧'!班长用铁棍敲了几下，检查后说：'可以，'陶随后了关了排气阀，约1小时55分钟左右，即进行了硫化。

　　 大约在下午2时20分，胶二车间(生产分为两条作业线)带线负责人汤某来到硫化班，问班长孔某'有没有出缸，'孔说：'还不到时间，'当时，汤看了硫化缸的温度是138℃，蒸气压力0．4MPa，缸内工作压力0．2MPa。

　　 胶二车间硫化班脱楦工丁某听其母(橡胶厂包装车间工人)说，班长委托她找一个临时工来上班，丁便介绍了同学李某晚上六点钟到包装车间上班。这天下午，丁约李来熟悉岗位，当他们看了岗位后，从包装车间侧门出来，刚走进胶二车间硫化缸处(侧门距硫化缸处仅二米)，硫化缸盖突然冲出，丁某、李某和在缸前的临时工吴某3人，被缸盖直接冲出，当场死亡。

　　 事故发生原因：

　　 1．硫化缸在关盖时未使用安全扦销，是造成缸盖转动脱位冲击的直接原因。经查阅该设备使用说明书，在关闭缸盖和缸环时，安全扦销扦入缸头与缸盖孔内，使缸盖不能自由转动，起到安全保险的作用。通过调查和操作者本人口述，关闭缸盖后，没有使用安全扦销。致使缸盖可以自由转动，这就存在缸盖自由转动滑脱的可能性。经对现场设备检测，缸盖与缸口径向间隙为10～15毫米；缸体母齿磨损成斜面，错齿两头相差厚度为2～3毫米，斜面与缸盖脱离转动方向是一致的。同时缸盖公齿与缸体母齿有转动切向痕迹，公齿较为明显。从全周14个错齿测量八个齿看，啮合转动痕迹最长的为90毫米，最短的为45毫米，而全部啮合齿长190毫米。

　　 经现场对该硫化缸进行观察，缸盖的转动滑脱方向，正与缸体尾部的热风循环装置离心通风机是同一运转方向。这样就存在着在离心通风机运转的作用下，致使缸盖逐步转动脱位冲出造成了这起恶性爆炸事故的发生。

　　 2．根据该厂硫化工段安全技术操作规程的规定，不能让不熟悉的工人操作，而当班负责人却违章指挥，擅自指挥不是本岗，又不熟悉本工作的人员上机操作，造成这起误操作事故。

　　 3．职工安全意识淡薄，安全管理制度不全，没有认真执行安全技术操作规程。该设备安全扦销从1988年10月至发生事故前，近4个月时间来使用安全扦销。

　　 4．职工安全教育培训不够，三级安全教育不落实，没有加强对设备操作者岗前安全技术培训。外聘临时工过多，造成操作人员素质差，同时，职工工种调动频繁，职工之间存在代岗窜岗的现象，没有严格的执行定人、定岗、定机的安全管理要求。