1988年11月23日凌晨l时，吉林省延吉市化肥厂造气车间休息室发生了一起一氧化碳中毒事故，16名外单位来厂施工人员全部中毒死亡。

一、事故经过

  10月7日延吉市化肥厂与江苏省江都县某工业设备安装公司五处签订“将该厂2台老造气炉拆迁和安装”协议，13日，16名男工被安排在该厂新造气车间办公室里住宿并安装了自制暖器。该厂仅有2台锅炉共用一个分汽缸，将蒸汽分配给各用户，供生产和供暖使用。23日零时20分左右，锅炉给水泵发生故障，在紧急抢修中蒸汽压力下降，分汽缸处压力逐步由0.8兆帕，下降至0.45兆帕(操作指示规定分汽缸处压力不得低于0.60兆帕，但未规定低于0.60兆帕时如何处理)，此时变换系统进口蒸汽压力已降至0.38兆帕，直至零时45分至零时50分左右才恢复正常供汽压力。在此期间调度室末下令，变换岗位也未作相应处理。零时30分在变换岗位发现蒸汽压力下降的同时，变换汽中一氧化碳含量上升，随后铜洗塔后微量成分含量突然上升，超过100ppm，发生事故信号，压缩机四段切气，氨合成塔停止生产。

二、事故原因

  由于该厂违反卫生部、国家建委、国家计委、国家经委、国家劳动总局联合颁发的《工业企业设计卫生标准》第二章第十一条的规定：产生有害物质的工业企业，在生产区内除值班室外，不得设置其它居住房屋。也违反1982年以来化工部一再强调的，在有毒有害生产企业不得将生产用管线与生活用管线联通，必须彻底分开的规定。当锅炉系统发生故障，蒸汽压力低于半水煤气压力时，变换工段人口的半水煤气沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系统，因16名男工住宿的办公室里的自制暖器有两处漏汽，室内还有一个地沟埋一条蒸汽冷凝水回水管也漏汽，使一氧化碳含量高达27％的半水煤气由暖器泄漏处漏入室内，因天气冷，门窗紧闭，致使16名男工全部中毒死亡。吉林省石化厅曾三次通报，并下达过文件，要求最迟在10月1日前将生活和生产用气分开，但该厂未按文件办。因此当煤气从取暖设备泄漏出来，引起了这一特大事故。

总之，事故原因是企业违反国家有关技术规范，另外，对蒸汽压力降低到允许范围以下时如何处理没有明确规定(即操作规程不健全)造成的。